1 maart 2016

Inschrijven als nieuwe patiënt

Inschrijven als nieuwe patiënt

Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt in onze praktijk, vul dan a.u.b. onderstaand inschrijfformulier in. We nemen dan contact met u op om een afspraak in te plannen. Bij uw eerste bezoek dient u wel een ingevulde gezondheidsvragenlijst mee te nemen. U kunt deze vragenlijst hier downloaden.

Initialen

Achternaam

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mobiel

E-mailadres

Uw verzekeraar

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Heeft u nog opmerkingen?

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.
Hier kun je opvragen welke gegevens wij van je bewaren.

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

Uw mondgezondheid is deel van uw algemene gezondheid. Daarom dient u bij uw eerste bezoek een gezondheidsvragenlijst invullen. Hierin wordt er geïnformeerd naar ziektes en afwijkingen, het gebruik van medicijnen en leefgewoontes die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden. De gezondheidsvragenlijst kunt u hier downloaden. U neemt hem ingevuld mee bij uw eerste bezoek aan de tandarts.