Inschrijven als nieuwe patiënt

1 maart 2016

Inschrijven als nieuwe patiënt

Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt in onze praktijk, vul dan a.u.b. onderstaand inschrijfformulier in. We nemen dan contact met u op om een afspraak in te plannen. Bij uw eerste bezoek dient u wel een ingevulde gezondheidsvragenlijst mee te nemen. U kunt deze vragenlijst hier downloaden.

Initialen

Achternaam

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht

BSN/Sofinummer

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer Mobiel

E-mailadres

Uw verzekeraar

Uw polis- of klantnummer

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Heeft u nog opmerkingen?

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

Uw mondgezondheid is deel van uw algemene gezondheid. Daarom dient u bij uw eerste bezoek een gezondheidsvragenlijst invullen. Hierin wordt er geïnformeerd naar ziektes en afwijkingen, het gebruik van medicijnen en leefgewoontes die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden. De gezondheidsvragenlijst kunt u hier downloaden. U neemt hem ingevuld mee bij uw eerste bezoek aan de tandarts.